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처방전 약의 비용을 더 지불하게 되는 이유가 무엇인가요? [ASK미국 건강보험-마크 정 엠제이보험 대표]

마크 정 엠제이보험 대표

▶문= 저는 메디케어 어드밴티지 HMO 플랜을 가지고 있습니다. 당뇨 때문에 인슐린을 맞는데 연초에는 35달러씩 코페이를 내다가 9월이나 10월경부터는 125달러 정도씩 냅니다. 왜 그런지 이유를 알 수가 없습니다.

▶답= 일반적으로 메디케어 어드밴티지 플랜 (MAPD)에 가입하신 분들 중 처방전 약 구입 시 일 년 내내 무조건 코페이만 내면 되는 것으로 알고 있는 분들이 있습니다. 하지만 커버리지 갭(Coverage Gap)이 있음을 아셔야 합니다. 문의하신 분의 경우는 아마도 소비자 가격이 400~500달러 정도되는 약인 것 같습니다. 커버리지 갭은 보험사에서 부담한 금액이 연초부터 합산하여 4130달러(2021년 기준)를 넘어설 경우 이후에는 제네릭 약이나 브랜드 약의 25%에 해당하는 금액을 본인이 부담하게 되어있고 디덕터블 코페이 코인슈런스를 합한 본인 부담 최대 금액(Out-Of-Pocket Costs)이 6550달러를 넘게 되면 그다음부터는 제네릭과 브랜드 약인 경우 기본금액인 3.70달러 그 외의 다른 약인 경우 9.20달러의 코페이 또는 5% 코인슈런스 중에서 큰 금액을 내게 되어있습니다. 그러므로 9개월이나 10개월 정도 비싼 약을 계속 구입하다 보니 4130달러를 넘어선 것이고 이후에는 약 값의 25%에 해당하는 금액인 125달러 정도를 지불하셨던 것 같습니다.

처방전 약은 포뮬러리(Formulary)와 논포뮬러리(Non-Formulary)로 나누어지는데 간단하게 정의해서 보험사의 처방전 약 리스트에 있느냐 없느냐에 따라 구분됩니다. 포뮬러리는 등급별로 1부터 6까지 세분되는데 동일한 약인데도 보험사마다 등급이 다른 경우가 많습니다. 즉 한 회사는 등급 1에 해당하여 코페이를 하나도 안 내는데 다른 회사는 등급 3에 해당하여 코페이를 35~47달러 내는 경우도 있고 심지어 어떤 약은 아예 처방전 약 리스트에 없어서 논포뮬러리로 보험으로 커버가 되지 않는 경우도 있습니다. 그러므로 연례 가입 기간에 보험을 바꾸실 때에는 조금 힘들더라도 본인이 복용하고 있는 처방전 약 사진을 찍어 보험 전문인에게 보여주고 처방전 약 리스트에 있는지 있다면 어떤 등급에 속하는지 코페이와 코인슈런스가 얼마인지를 정확히 확인하고 난 후에 변경하셔야 합니다.

▶문의: 213)232-4911


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