한인의사협회의 역할 [ASK미국 보험-성백윤 보험 전문가]

성백윤 / 보험 전문가

▶문= IPA인 서울메디칼그룹 한미 메디칼그룹 등의 역할은 무엇인가요?

▶답= 미국에서는 대부분의 의사들이 대형 의료기관에 소속되어 급여를 받는 체계가 아니고 독립 개별 의사로서 활동하고 있다는 점을 알아야 합니다. 의료보험사들이 개별 의사 한명 한명과 보험지정 계약을 맺지는 못하기 때문에 개별 의사와 보험사 그리고 개별 의사와 병원을 매개하여 보험과는 지정 계약 그리고 병원과는 업무 협약 계약을 맺는 의사들의 단체가 독립의사협회(Independent Physicians Association)이며 한인의사들이 주축이 되어 조직한 것이서울 메디칼 그룹이나 한미 메디칼 그룹입니다.

어느 보험에 지정될 것인지 개별 의사가 결정하는 것이 아니고 메디칼 그룹의 보드 멤버들이 결정하여 가입하며 개별 의사들은 HMO에서는 지정 환자 한명당 치료를 하든 안하든 일정액이 지급되며 이를 Capitation이라고 부릅니다. 이런 상황에서 많은 한인 의사들이 자신은 PPO 보험만 받는다고 하고 환자들에게 비의료수가에 의한 치료비 50%를 자기부담시키며 치료비를 부풀리는 영업을 하는 것이 관행처럼 된 상황에서HMO 지정환자들의 Capitation을 매달 받으면서 진료를 거부하는 것은 엄연히 불법인데 이런 어처구니 없는 일이 관행처럼 벌어지고 한인의사들의 직업 윤리가 땅에 떨어지고 있는 현실입니다.

몇몇 의사사무소의 사무원들이 무지하여 환자의 보험 효력상황을 보험카드에 표시된 Provider Service 전화로 보험사에 전화하면 즉시 알 수 있음에도 실시간 업데이트 기능이 없는 IPA 데이타 베이스 환자목록에 나오지 않는다고 진료를 거부하는 것도 부당한 진료거부이며 불법입니다.

여러분들이 가지고 계신 보험카드에있는 번호로 전화하면 병원 또는 의사사무소에서 보험 효력에 대해 즉시 확인해주며 개별의사의 지정여부도 즉시 알려 줍니다. 의사와 병원 의료보험들이 자신들의 이익보다 항상 환자를 먼저 생각해주지는 않는 관계로 모든 분들이 HMO를 가입하든 PPO이든 의료체계와 제도를 잘 숙지하고 있어야 혼란없이 치료 받을 수 있습니다만 그 체계가 몹시 복잡하기 때문에 저와 같은 전문가의 도움이 필요합니다.

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